У Пољској постоје савремене методе лечења не-малих ћелија рака плућа. Упркос томе, стопа преживљавања пацијената, посебно оних са локално узнапредовалим, неоперабилним обликом ове болести, и даље је прениска. У међувремену, чак седам од 10 таквих пацијената могло би да живи дуже ако би се лечили у складу са важећим стандардима. Разговарамо са проф. др хаб. н.мед Јацек Фијутх, председник Пољског друштва за онколошку радиотерапију.
Професоре, дијагноза "рак плућа" многим људима звучи као реченица. Колико дуго пацијенти у просеку живе након дијагнозе?
Проф. Јацек Фијутх:Нажалост, рак плућа је повезан са лошом прогнозом, углавном зато што се дијагностикује прекасно. Чак једна трећина пацијената има трећи стадијум клиничког напредовања, односно лезија је неоперабилна. У 2013. само 10 одсто. пацијенти у трећој фази напредовања су преживели пет година од постављања дијагнозе, тако да је ово веома лош резултат. У првој и другој фази напредовања, где лезија може бити оперативна, преживљавање зависи од многих клиничких фактора, углавном од локалног напредовања, комплетне ресекције, захваћености лимфних чворова и потребе за адјувантним третманом. Све у свему, преживљавање рака плућа у Пољској се донекле побољшало, али подаци из 2013. су референтна тачка. То је касна дијагноза рака и до сада је било тешко постићи задовољавајуће резултате лечења.
Ко се чешће разболијева, мушкарци или жене? И да ли се број оболелих смањује или повећава?
Тренутно, у случају оба пола заједно, то је најчешћи рак у Пољској и у свету. И док је код мушкараца учесталост овог карцинома нешто мања, код жена је, нажалост, у порасту. У Пољској имамо око 22,5 хиљада. сваке године нови случајеви. Предвиђа се да ће у 2025. години то бити 23,5 хиљада пацијената годишње са трендом раста. Вреди нагласити да је код оба пола уједно и најчешћи узрок смрти. Дакле, све говори само за себе: најчешћи рак, најчешћи узрок смрти, лоши резултати лечења. Дакле, има чега да се плашите. Проблем је што је овај тумор уу свом раном облику, практично је асимптоматичан, а симптоми, ако се појаве, могу имитирати друге, баналније болести. Само у узнапредовалом облику изазива типичне симптоме као што су хронична упала, понављајућа пнеумонија, кратак дах, кашаљ или хемоптиза.
Која је дијагноза овог рака?
Свака особа која има симптоме везане за плућа треба да посети лекара опште праксе који би таквог пацијента требало да упути пулмологу, односно специјалисту који се бави лечењем плућних болести. Већина оболелих од рака дијагностикује се на плућним одељењима, где се такође утврђује стадијум карцинома. Овде треба поставити дијагнозу.
Као део дијагнозе, спроводе се бројни тестови, укључујући бронхоскопију и микроскопски преглед како би се потврдило да имамо посла са раком. Након обављеног комплетног сета дијагностичких тестова, треба да се одржи мултидисциплинарна консултација на којој треба донети одлуку о томе који ће облик лечења одговарати пацијенту. Оваквом конзилијуму треба да присуствују пулмолог који има знања и из области фармаколошког лечења карцинома, као и торакални хирург и радиотерапеут онколог.
Па, нажалост, то се не дешава често. Одлуку о започињању хемотерапије код пацијената у трећој фази, на пример, обично доноси лекар који лечи. Лечење почиње на плућном одељењу, пацијенту се дају четири, понекад и шест курсева лечења, а тек након завршетка хемотерапије пацијент се пребацује у строго онколошки центар.
У Пољској, само неколико центара има мултидисциплинарна одељења, пулмолошке и онколошке клинике. Пример је Онколошки центар у Варшави, где постоје клинике за органе, где је таква дијагноза и квалификација за лечење потпуна и одговарајућа.
Вреди запамтити да су рак плућа заправо две групе карцинома које се третирају различито. Прва група је ситноћелијски карцином плућа, где се углавном користи хемотерапија, а радиотерапија је од комплементарног значаја. Друга група је карцином плућа не-малих ћелија, који чини 80-85 процената. сви случајеви.
Које су тренутне опције лечења пацијената са карциномом плућа не-малих ћелија?
Код хируршких облика, односно у првом и другом стадијуму, где се ове лезије могу уклонити, где нису захваћени медијастинални лимфни чворови и нису инфилтриране медијастиналне структуре, ради се хируршка ресекција. Затим, у зависности од ситуације, даје се помоћни третман, обично хемотерапија. У једному трећем случају тумор се не може оперисати. Ова група пацијената је веома разнолика, са мање или више узнапредовалим примарним туморима, мање или више узнапредовалим нодалним лезијама, где је тумор локално узнапредовао, али није прешао границу грудног коша, и нема удаљених метастаза.
Огромна већина таквих пацијената у Пољској се лечи у супротности са стандардима, тј. лечење почиње хемотерапијом, а затим се пацијент упућује на радиотерапију. Овај режим лечења је познат као секвенцијални третман. Ова стратегија лечења заменила је независну радиотерапију пре неколико година. Међутим, са становишта тренутних стандарда, ово је погрешан приступ.
Већ 2010. године објављена је мета-анализа, која је показала да је истовремена радиохемотерапија, када се примењује неколико курсева хемијског третмана током шест недеља радиотерапије, много кориснија за пацијента у односу на секвенцијални третман. Довољно је комбиновати ове две методе и то значи побољшање укупног преживљавања. А у америчким, европским и недавно и пољским препорукама то се сматра стандардом понашања.
Постоје и пацијенти чија се болест у четвртом стадијуму дијагностикује као метастатска болест, са удаљеним метастазама. Овде је до недавно основни облик лечења била хемотерапија. Тренутно су доступни различити програми лекова, такође у Пољској, који омогућавају примену - у зависности од молекуларног профила - молекуларно циљаног лечења или имунотерапије.
Зашто се пацијенти не лече у складу са стандардима?
Ово је због неколико фактора. Велики проблем је што се о случајевима великог броја пацијената не расправља на мултидисциплинарним конзилијума, што је апсолутна основа у онкологији. Након утврђивања стадијума напредовања, група од најмање ова три специјалиста фармаколошког лечења, радиотерапије и хирургије треба да размотри случај и одлучи о одговарајућем поступку. У међувремену, ови савети се или не одржавају или су ограничени у броју, радиотерапеут често нема утицаја на процедуру.
Одређени проценат пацијената у трећој фази напредовања после хемијског третмана могао би бити оперисан, али то захтева почетну консултацију торакалног хирурга. Нажалост, често се овај третман почиње хемотерапијом у намери да се може извести хируршки захват, али се испостави да је овај захват, упркос хемотерапији, било и немогуће извести, чиме се затвара пут савременомконсолидовани третман са имунотерапијом.
Пре неколико година, покренута је мултицентрична студија под називом ПАЦИФИЦ, која је укључивала неколико стотина пацијената. Његови резултати показују да је захваљујући коришћењу истовремене радиохемотерапије са консолидујућом имунотерапијом проценат пацијената који су преживели 5 година порастао на 43%. наспрам 36 одсто после радиохемотерапије, без консолидационог третмана. Али и у свету и у Пољској, програм лекова захтева да пацијенти квалификовани за такав третман имају истовремену радиохемотерапију. Секвенцијални третман затвара пут имунотерапији, односно овом модерном третману, који је апсолутни стандард у целом свету у Сједињеним Државама, Јапану, Канади и широм Западне Европе.
Наше препоруке такође кажу да пацијент треба да се подвргне истовременој радиохемотерапији, али је, нажалост, реалност далеко од идеалне, јер за око 2.000 пацијената - ово су процене засноване на подацима националног консултанта из области клиничке онкологије - који би били подобни за радиотерапију и хемотерапију, након одабира пацијената који испуњавају ове критеријуме, око 1.000 пацијената годишње треба да добије истовремену радиохемотерапију, а око 300 пацијената, односно мање од 1/3 пацијената.
А други разлози?
Прво, радиохемотерапија траје шест недеља, и ако пацијенту треба хоспитализација - а ови пацијенти често имају преклапајућа обољења плућа као што су астма, ХОБП, циркулаторна инсуфицијенција и плућна фиброза - нема начина да НХФ плати за транспорт плућног пацијента у радиотерапијски одељење. Регулатива НХФ фаворизује комбиновани третман који се спроводи у једном центру, он је скупљи. Међутим, не постоји пропис који би наградио стандардизовану радиохемотерапију ако се спроводи у два различита центра. С обзиром на такве баријере, плућни центри нису заинтересовани да субвенционишу овај третман, на пример у виду покривања трошкова транспорта за неколико недеља.
У сваком случају, сама дијагноза, која укључује низ различитих процедура, често се цени испод или на граници сопствених трошкова ових тестова.
Други проблем је психолошка отпорност због чињенице да радиохемотерапија има један мали дефект у виду реакције зрачења из једњака, која пролази кроз медијастинум. Код неколико или десетак процената пацијената, интензивна реакција зрачења из једњака може бити проблем. Ова реакција је повезана са болом и потешкоћама при гутању и уобичајено је у заједници онколога и пулмолога да је истовремена радиохемотерапија превише токсична.
ЗСа жаљењем морам да кажем да упркос чињеници да се челници медицинске заједнице труде да промовишу овај метод лечења, јер то значи много бољи опстанак пацијената и отвара пут имунотерапији, која је искорак, постоји и даље знање о ефикасности овог третмана и предностима које произилазе из њега су недовољно, Стално се сусрећемо са административним препрекама које ометају сарадњу између центара или неспремношћу за саму методу која је резултат претераног страха од токсичности.
У многим центрима, лекари такође иду лакшим путем, јер пацијентима може бити потребна интензивнија и скупља нега. Оно што је важно, са техничке тачке гледишта, у свим радиотерапијским јединицама у Пољској, могуће је спровести савремену радиохемотерапију, која омогућава значајно смањење токсичности једњака. Не би требало да буде проблема са овим, али само 1/3 пацијената прима овај третман.
Господине професоре, шта би онда требало променити да би сваки болесник добио прави третман? Хоће ли Национална онколошка мрежа нешто побољшати у том погледу?
Неопходна је стална едукација, посебно у области молекуларне биологије, дијагностичких и терапијских метода, као и блиска мултидисциплинарна сарадња у области савремених метода лечења пацијената са карциномом немалих ћелија.
Такође се надам да ће се Национална онколошка мрежа много променити у овом погледу. Ово је нови концепт функционисања онколошких центара, у извесном смислу хијерархијски. Алат за процену исправности функционисања ове мреже су такозване мере, односно параметри помоћу којих се процењује функционисање онколошких центара из различитих углова.
Један од таквих параметара је употреба симултане радиохемотерапије у одговарајућој индикацији. Уколико центар не користи такав третман, подаци о томе ће се појавити у извештају, јер ће центри морати да пријаве време дијагностиковања пацијената, комплетност урађене дијагностике, комплетност мултидисциплинарног консултација и примењеног лечења – и да ли је правилно примењен на пацијенте код којих је дата организациона јединица била подвргнута дијагностици, као и колика је била ефикасност овог третмана, његова токсичност и каква безбедност.
Овај концепт није свима по вољи, али мрежа ће доста дисциплиновати центре. За оне који се баве здравством, ово ће значити много више посла, али у корист болесних. И заправо, то је за све нас, јер, нажалост, рак је цивилизацијска болест, тако да треба да мислимо да несамо за људе који су сада болесни, али и за оне који ће се разболети у будућности.
ПРОФ. ДР ХАБ.Н.МЕД. ЈАЦЕК ФИЈУТХ
Председник пољског друштва онколошке радиотерапије, шеф Одељења за радиотерапију Медицинског универзитета у Лођу и Одељења за телерадиотерапију Регионалног центра за онкологију и хематологију у Лођу, члан Комитета за медицинску физику, радиобиологију и Имаге Диагностицс Пољске академије наука, члан Научног савета Националног института за онкологију. Академски наставник, коаутор преко 150 научних публикација и пољских смерница за комбиновани третман у области карцинома централног нервног система, уринарног и дигестивног система. Један од аутора извештаја „Истовремена радиохемотерапија у лечењу пацијената са не-малоћелијским, неоперабилним карциномом плућа.“