Медицинска документација, која се чува у електронском или папирном облику, састоји се од појединачне и збирне документације.
Када говоримо и пишемо о документацији, вреди запамтити:
1) индивидуална документација - која се односи на појединачне пацијенте који користе здравствене услуге;
2) збирна документација - односи се на све пацијенте или специфичне групе пацијената који користе здравствене услуге.
Вреди напоменути да појединачна документација укључује:
1) индивидуална интерна документација - намењена за потребе субјекта који пружа здравствене услуге
2) екстерна индивидуална документација - намењена потребама пацијента који користи здравствене услуге које пружа субјект
Интерна индивидуална документација
У интерној појединачној документацији уписује се о издавању екстерне појединачне документације или се прилажу њене копије. Свака страница појединачне документације која се води у папирном облику означена је најмање именом и презименом пацијента. У случају израде исписа из појединачне документације која се води у електронском облику, свака страница исписа обележава се најмање именом и презименом пацијента.
Уколико није могуће утврдити идентитет пацијента, документација се означава са "НН", наводећи разлог и околности које спречавају идентификацију. Интерна индивидуална документација обухвата копије документације коју је пацијент представио или су информације садржане у њој важне за дијагностички, третман или процес неге. Документ укључен у појединачну интерну документацију не може се уклонити из њега.
Пружалац здравствене заштите обезбеђује медицинску документацију
1) субјекти који пружају здравствене услуге, ако је ова документација неопходна за обезбеђивање континуитета здравствених услуга;
2) органи јавне власти, Републички здравствени фонд, органи самоуправе медицинске струке и национални и покрајински консултанти, у мери у којој је то неопходно да ти субјекти обављају своје послове, а посебно контролу и надзор;
3) органи за инвалидске пензије и тимови за одлучивање о инвалидности, вповезаност са поступцима које они воде;
4) субјекти који воде регистре медицинских услуга, у обиму неопходном за вођење регистара;
5) осигуравајућа друштва, уз сагласност пацијента;
Субјект који пружа здравствене услуге води медицинску документацију у периоду од 20 година од краја календарске године у којој је извршен последњи унос, осим:
1) медицинске документације у случају смрт пацијента услед телесне повреде или тровања, која се чува 30 година од краја календарске године у којој је смрт наступила;
2) рендгенске фотографије похрањене ван медицинске документације пацијента, које се чувају у периоду од 10 година, рачунајући од краја календарске године у којој је фотографија снимљена;
3) упутнице за прегледе или налоге лекара, које се чувају у периоду од 5 година од краја календарске године у којој је услуга која је предмет упутнице или налога пружена;
4) медицинска документација која се односи на децу млађу од 2 године, која се чува 22 године.
Након истека периода складиштења, субјект који пружа здравствене услуге уништава медицинску документацију на начин који онемогућава идентификацију пацијента на којег се односи.
Након истека периода складиштења, одредбе издате у складу са чл. 5 сец. 2 и 2б овог закона.
Затим се архивска грађа ставља на располагање организационим јединицама и грађанима (нпр. члановима породице лица чија је медицинска документација архивирана) и за потребе науке, културе, технологије и привреде. Омогућавање приступа архивској грађи за наведене потребе је бесплатно.
Правна основа:
Закон од 14. јула 1983. о националним архивским изворима и архивама (Зборник закона из 2011, бр. 123, тачка 698 и бр. 171, тачка 1016), Закон од 6. новембра 2008. о правима пацијената и омбудсману за права пацијената (Часопис закона из 2012. године, тачка 159 са изменама)