Пароксизмална ноћна хемоглобинурија (ПНХ) је веома ретка хемолитичка анемија узрокована дефектном структуром црвених крвних зрнаца. Болест има неколико карактеристичних симптома, али је дијагноза увек веома тешка. Сазнајте када посумњати на пароксизмалну ноћну хемоглобинурију и које компликације опасне по живот ова болест може имати.

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија( ПНХ ,Марцхиафава-Мицхелие синдром , енг. пароксизмална ноћна хемоглобинурија ) припада групи болести које се називају хемолитичка анемија. То је стечена болест, обично се јавља код младих људи, око 30 година. То је веома ретка болест, њени симптоми и компликације се могу јавити у многим другим стањима, тако да је дијагноза веома тешка.

То је разнолика, велика група болести код којих се црвена крвна зрнца – еритроцити – пребрзо уништавају и разграђују, обично је тај процес толико интензиван да се јавља недостатак – анемија.

Симптом ПНХ је појава болести након фактора окидања, што може бити тешко уочити, на пример спавање или инфекција. Симптоми су слабост, жутица, а компликације су тромбоза, обично на атипичној локацији.

Хемолитичка анемија може бити урођена или стечена, а узрок слома су дефекти крвних зрнаца или екстрацелуларни фактори, без обзира да ли зависе или не зависе од имуног система.

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија припада групи стечених, неимуних хемолитичких анемија, а узрокована је абнормалном структуром ћелијске мембране, тачније протеина мембране еритроцита.

Оштећење црвених крвних зрнаца настаје током активације система комплемента, који је један од неспецифичних имунолошких механизама одговоран за инактивацију и уништавање патогена, као и подршку њиховој фагоцитози, односно апсорпцији.

Нажалост, у тренутку активације, комплемент делује на све ћелије, и ако су здраве, имају системе за заштиту од његових ефеката. Оштећени еритроцити, међутим, немају ефикасну одбрану и настају услед активности комплементацитолиза, тј. разградња крвних зрнаца.

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија се понавља, то је зато што је код људи са нормалним околностима процес формирања, метаболизма и производње крвних зрнаца стабилан и уравнотежен, нажалост, ова деликатна равнотежа је с времена на време нарушена, што резултира појава напада хемолизе

Треба имати на уму да ова болест може довести до многих хроничних болести и стања опасних по живот, укључујући Буддха-Цхиари синдром, отказивање бубрега и тромбозу церебралне вене. Иницијална дијагностика се може обавити уз помоћ основних лабораторијских тестова, али они никада не дозвољавају постављање дијагнозе, а за поуздану дијагнозу су неопходни веома специјализовани тестови.

Нажалост, лечење је тешко и ретко ефикасно, преживљавање током 5 година од постављања дијагнозе се процењује на око 35%, а морталитет није повезан са самом болешћу, већ са њеним компликацијама. Најефикаснији лек је екулизумаб, али због његових тешких нежељених ефеката, недостатка одговора код неких пацијената и високе цене, његова доступност је ограничена.

  • Зашто се рецидиви и разградња крвних зрнаца дешавају ноћу?

Назив болести указује на то да се крвна зрнца оштећују и разграђују ноћу током спавања, али ово није једини пут да се овај процес дешава.

Напад такође може бити узрокован инфекцијом, стресом, вежбањем, одређеним лековима или чак трудноћом. Све ове ситуације доводе до смањења пХ крви на различите начине, у случају сна често је спорије дисање, а понекад и до апнеје, што опет доводи до задржавања угљен-диоксида у организму, што снижава пХ.

Тада еритроцити постају подложнији оштећењу комплемента и процес разградње се интензивира. Као резултат, хемоглобин се ослобађа из оштећених крвних зрнаца. Ако су количине довољно велике да метаболизам јетре није довољно ефикасан да га разгради, хемоглобин се излучује непромењен кроз бубреге у урину. Ово има многе последице као што је описано у наставку.

Постоје 3 типа пароксизмалне ноћне хемоглобинурије, које се разликују мерењем активности холинестеразе (ензима присутног у плазми).

Симптоми пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Повремено пароксизмална ноћна хемоглобинурија остаје асимптоматска, посебно када је хемолиза блага и траје дуги низ година, тако да можете бити болесни, а да то не знате дуже време.

Симптоми почињу да постају приметни након нивоахемоглобин падне испод одређеног нивоа (обично 8 г/дл), или када се анемија развије веома брзо.

Затим постоје симптоми уобичајени за многе врсте анемије: слабост и умор, који често спречавају нормално функционисање, поред тога, немогућност концентрације, главобоље, вртоглавица, а понекад и недостатак даха.

Један од главних и најочигледнијих симптома је жутица. Настаје као резултат повећаног уништавања црвених крвних зрнаца и показатељ је недовољног одлагања продуката њиховог распада. Поред тога, током медицинског прегледа, није неуобичајено да се нађе убрзан рад срца (тахикардија), као и повећана јетра и слезина.

Препознавање горе описаних симптома изазива сумњу на анемију, али захтева лабораторијску потврду.

Одређена група симптома је карактеристична за пароксизмалну ноћну хемоглобинурију и олакшава дијагнозу ове болести. Ово укључује:

  • тамна боја урина избачена ујутру
  • понекад такође леукопенија и тромбоцитопенија у лабораторијским тестовима (смањење броја белих крвних зрнаца и тромбоцита, респективно).

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија се такође манифестује оштећењем функције глатких мишића, што узрокује болове у стомаку, поремећаје гутања и еректилну дисфункцију. Нажалост, ова болест је повезана са многим компликацијама.

Ефекти пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Компликације пароксизмалне ноћне хемоглобинурије су хемолитичке и апластичне кризе, које карактерише нагло погоршање болести узроковано разградњом крвних зрнаца.

Горе наведеним симптомима придружује се

  • грозница
  • хлађење
  • често губитак свести
  • и производи разградње крвних зрнаца могу оштетити бубреге, узрокујући акутно затајење бубрега

Из тог разлога, људи са хроничном болешћу бубрега такође чешће пате од хроничне болести бубрега, јер сваки пут када особа прође тамни урин, њени бубрези су изложени хемоглобину који им штети.

Још једна веома опасна компликација ПНХ-а је апластична анемија, која доводи до панцитопеније, односно недостатка не само еритроцита, већ и леукоцита и тромбоцита.

Овај процес настаје када се слично оштећење мембране као код црвених крвних зрнаца јавља и код ових крвних зрнаца, недостатак белих крвних зрнаца доводи до склоности ка инфекцији и тешкој инфекцији, док тромбоцити до склоности крварењу и потешкоћа у заустављање крварења.

Још једна опасна компликацијапароксизмална ноћна хемоглобинурија је склона настанку крвних угрушака и емболуса, настају на мање типичним локацијама: у јетреним венама (тзв. Буда-Кијаријев синдром), можданим венама, као и у порталној вени, мезентеричној вени и вене коже.

Ови угрушци доводе до оштећења јетре, застоја крви у мозгу и некрозе коже, респективно. ПНХ ретко доприноси типичној венској тромбоемболији - венској тромбози доњих екстремитета и плућној емболији, која, међутим, може бити опасна по живот.

Типично, али много озбиљније, је стварање крвних угрушака и блокада у артеријама, што заузврат може довести до можданог удара и срчаног удара.

Камен у жучи је мање опасно стање. Нормално произведена жуч садржи билирубин, супстанцу направљену разградњом хемоглобина садржаног у црвеним крвним зрнцима. У току пароксизмалне ноћне хемоглобинурије, вишак њених метаболита изазива стварање неприродно велике количине билирубина, што може довести до стварања камена у жучној кеси, а самим тим и жучне колике, а потом и упале бешике.

Још једна компликација ПНХ-а је плућна хипертензија, коју карактерише кратак дах, нетолеранција на вежбање, а узрок је повишен крвни притисак у плућним артеријама, понекад је то компликација плућне емболије.

У току ПНХ, такође се примећује недостатак фолне киселине, који је резултат повећане потражње повезане са интензивном хемопатијом.

Овај недостатак, заузврат, може погоршати анемију и њене симптоме, јер недостатак супстрата за производњу еритроцита отежава процес њихове производње.

Секундарна хемосидероза, односно накупљање хемосидерина, који је носилац гвожђа, у макрофагима и другим ћелијама различитих органа, укључујући и јетру, такође може бити последица пароксизмалне ноћне хемоглобинурије, без утицаја на функцију органа.

За кога треба сумњати да има ноћну пароксизмалну хемоглобинурију?

Верује се да треба започети детаљну дијагностику ове болести код људи са:

• хемоглобинурија
• маркери интраваскуларне хемолизе (разградње крвних зрнаца у судовима) - повећање ретикулоцита и ЛДХ, смањење хаптоглобина
• тромбоемболија, посебно у необичној локализацији • поремећаји гутања и бол у стомаку

Истраживање пароксизмалне ноћне хемоглобинурије и компликација

Основни лабораторијски тест код сумње на пароксизмалну ноћну хемоглобинурију је периферна крвна слика, која показује смањење броја црвених крвних зрнаца (РБЦ) и хемоглобина (хгб).

То је тотакозвана нормоцитна анемија нормохромна, односно еритроцити имају одговарајућу величину и боју, али их је премало, нажалост ово је врло неспецифичан резултат, што значи да се овакво одступање од норме може јавити и код многих других болести. Као израз интензивног формирања нових крвних зрнаца, повећава се број ретикулоцита - облика јувенилних црвених крвних зрнаца.

Ако болест развије апластичну анемију и панцитопенију, нивои леукоцита (ВБЦ) и тромбоцита (ПЛТ) такође падају.

Поред тога, нивои ЛДХ, или лактат дехидрогеназе, често су повишени, ензима који се налази у свим крвним ћелијама који се ослобађа када дође до оштећења ћелија. Активност хаптоглобина, с друге стране, опада као показатељ способности протеина да ухвати слободни хемоглобин.

Хаптоглобин је носилац крвног пигмента, када се еритроцити разбију, ослобођени хемоглобин се хвата овим транспортером - што се више хемоглобина везује за хаптоглобин, то је његова активност мања.

Такође постоји повећање концентрације билирубина у крви, односно компоненте жучи која је производ метаболизма хемоглобина.

Међу веома специјализованим тестовима ради се проточна цитометрија, у којој се мери експресија протеина који се односе на гликозилфосфатидилинозитол (ЦД55 и ЦД 59) на гранулоцитима и еритроцитима, његово одсуство указује на претерану осетљивост ћелија на допуну и потврђује дијагноза.

Остали специјализовани тестови су: Хам тест и тест сахарозе, у којима се крвна зрнца пацијената разлажу у киселину и сахарозу, респективно.

У дијагнози ПНХ, општи тест урина је од помоћи, као што је поменуто, јутарњи урин је најчешће таман, а анализа показује и присуство хемоглобина.

У неким случајевима је неопходна и биопсија коштане сржи, најчешће да би се искључиле друге, озбиљне хематолошке болести.

Дијагноза компликација укључује лабораторијске и сликовне тестове: ултразвук абдомена је неопходан за процену присуства жучних каменаца, доплер ултразвук омогућава да се потврди сумња на тромбозу доњих екстремитета, а компјутерска томографија за сумњу на плућну емболију.

.

У случају последња два, такође је потребно одредити серумске Д-димере. Морфологија периферне крви такође омогућава да се идентификује могући недостатак фолне киселине - у овом случају је крвна слика поремећена, нема типичне ПНХ нормоцитне нормохромне анемије, макроцитне нормохормне анемије, што може бити збуњујуће и отежати дијагностику.

Лечење пароксизманоћна хемоглобинурија

Третман је компликован и обично није веома ефикасан. Пре свега, контролишу се најтежи симптоми и лече могуће компликације болести, као и профилакса њиховог настанка, нпр. антикоагуланси у случају крвних угрушака, понекад се користе и профилактички.

Поред тога, фолна киселина се користи дугорочно да обезбеди супстрат за производњу нових крвних зрнаца и спречи развој могућег недостатка. У случају недостатка узимају се и препарати гвожђа. У случају веома тешке анемије потребно је извршити трансфузију црвених крвних зрнаца.

Специфичан третман је првенствено екулизумаб, односно моноклонско антитело које делује имуносупресивно - блокира систем комплемента, нажалост, употреба овог лека има озбиљне последице - много већи ризик од озбиљних инфекција (посебно бактеријских и менингококних инфекција).

  • МЕНИНГОКОКИ: симптоми и лечење менингококне болести

Нажалост, ефикасан лек је могућ само након трансплантације коштане сржи.

  • Трансплантација коштане сржи: индикације, ток, компликације

Категорија:

Кардиологија