Трансплантација коштане сржи је најефикаснији метод лечења леукемије. Здрава коштана срж која се даје пацијенту обнавља крвотворно ткиво у телу пацијента. Али оно што је потребно је донор коштане сржи - човек који је вољан да добровољно прође некомпликовану медицинску процедуру. Које су индикације за трансплантацију коштане сржи? Како тече процедура? Које компликације могу настати?

Трансплантација коштане сржије процедура која се изводи у болничком окружењу, која укључује трансплантацију хематопоетских матичних ћелија. Њихов задатак је да поново изграде хематопоетски систем пацијента, оштећен у току не-неопластичне или неопластичне болести.

Хематопоетске матичне ћелије се могу добити не само из коштане сржи, већ и изоловане из периферне крви или крви из пупчане врпце.

Због порекла сакупљених ћелија, постоје 3 врсте трансплантације:

  • аутогена трансплантација(донатор матичних ћелија је сам пацијент)
  • сингенична трансплантација(тј. изогена, када је донатор матичних ћелија пацијентов идентични брат близанац)
  • алографт(донатор матичних ћелија је неповезана или сродна особа, али не и идентични близанац примаоца)

Трансплантација коштане сржи: типови

Подела трансплантација коштане сржи према пореклу пресађеног материјала:

АУТОГЕНИ (ауто-ХСЦТ, ауто-хематопоетска трансплантација матичних ћелија)

Ово је поступак који укључује трансплантацију пацијентових сопствених хематопоетских матичних ћелија, узетих од њега пре употребе мијелосупресивног третмана, односно уништавања коштане сржи.

Предности аутографта:

  • нуди могућност коришћења мијелоаблативног третмана уз употребу веома високих доза хемотерапије или радиотерапије; ефекат такве терапије је потпуно, неповратно уништавање коштане сржи у којој се одвија неопластични процес; такав модел терапије је повољан код пацијената који се боре са стањима склоним високим дозамацитостатици
  • низак ризик од озбиљних компликација након трансплантације; Болест трансплантата против домаћина (ГВХД) се не види пошто се пацијенту трансплантира са својим матичним ћелијама које производе крв које су претходно добијене
  • нема ризика од одбацивања трансплантата јер се трансплантирају сопствено ткиво пацијента
  • нема потребе за имуносупресивним третманом након трансплантације
  • горња старосна граница примаоца је 70 година, док коначна квалификација за захват узима у обзир не само старост пацијента, већ и његово опште стање, присуство коморбидитета и напредовање неопластичне болести

Недостаци аутографта:

  • метода лечења која се користи код пацијената са неопластичним туморима мале масе и ниског стадијума - у супротном постоји ризик од недовољног чишћења пресађеног материјала од неопластичних ћелија и ненамерне поновне имплантације, што може довести до поновног појављивања болест
  • нема позитивног одговора на графт против леукемије (ГвЛ)
  • постоји висок ризик од рецидива (приближно 45%)

ИЗОГЕНИЧНО (СИНГЕНИЧНО) ТРАНСПЛАЦИНГ

Ова процедура се заснива на трансплантацији хематопоетских матичних ћелија са његовог брата близанца пацијенту. Веома је важно да су браћа и сестре генетски идентични, тј. морају да потичу из близаначке трудноће (хомозигот).

АЛОГЕНСКИ ТРАНСПЛАЦЕМЕНТ (ало-ХСЦТ)

Ово је процедура у којој трансплантација долази од особе која није идентичан близанац пацијента. Донатор матичних ћелија мора бити компатибилан са примаоцем за ХЛА антигене, може или не мора бити сродан са њима.

Тренутно се велика већина трансплантација обавља коришћењем материјала прикупљеног од неповезаних донатора.

Предности алогене трансплантације:

  • омогућава примену претходног хемо- или радиотерапеутског третмана у дозама које ће изазвати потпуно уништење оболеле коштане сржи, слично аутографту
  • пресађује се коштана срж од здравог донора, тако да не постоји ризик од контаминације материјала графта неопластичним ћелијама и поновног појаве болести
  • можда постоји повољан одговор графт против леукемије (ГвЛ)
  • постоји мали ризик од рецидива (приближно 10%)

Недостаци алографта:

  • изведено на људима до око 60 година
  • Због трансплантације страних ткива и ћелија узетих од донора, организам примаоца може развити компликације опасне по живот; чак 10-30% пацијената који су подвргнути процедури показује нежељене реакције, које укључују, пре свега, болест трансплантата против домаћина (ГвХД) или опортунистичке инфекције
  • проналажење одговарајућег донатора може бити тешко
  • Због трансплантације страних ткива, постоји ризик од одбијања
  • потреба за имуносупресивним третманом након трансплантације

Трансплантација коштане сржи: одабир донора

Избор донатора за алогену трансплантацију коштане сржи тиче се главног комплекса хистокомпатибилности (МХЦ), који укључује многе гене који кодирају хумане леукоцитне антигене (ХЛА).

Исправан избор донатора је кључан за успех процедуре. У супротном, постоји велика вероватноћа многих компликација опасних по живот, као што је болест трансплантата против домаћина (ћелије донатора препознају ткива примаоца као страно и уништавају их) или одбацивање трансплантата.

Вреди напоменути да:

  • није потребна компатибилност крвне групе између даваоца и примаоца
  • не постоји старосна граница изнад које не можете донирати хематопоетске матичне ћелије
  • прималац трансплантације и донор не морају бити истог пола, не постоје контраиндикације за трансплантацију коштане сржи жене мушкарцу и обрнуто

Обично је давалац коштане сржи сродна особа, најчешће браћа и сестре пацијента, јер постоји највећа шанса за потпуну ХЛА усклађеност са примаоцем.

У ситуацији када за примаоца није пронађен породични донор компатибилан са антигеном, потребно је започети потрагу за несродним донором. То је могуће захваљујући глобалном регистру волонтера који су се изјаснили да су спремни да донирају хематопоетске ћелије.

Трансплантација коштане сржи: припрема донора за процедуру

Пре узимања коштане сржи од донатора, лекар мора да се увери да је коштана срж здрава и да се у његовом телу не развија инфекција или неопластични процес. Услов је да се изврши:

  • детаљни лабораторијски тестови крви
  • електрокардиографски преглед (ЕКГ)
  • рендгенски снимак грудног коша
  • ултразвук трбушне дупље

Штавише, код донора треба искључити инфекцију вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), вирусом хепатитиса, цитомегаловирусом.(ЦМВ) и Епстеин-Барр вирус (ЕБВ).

Трансплантација коштане сржи: припрема пацијента за процедуру

Свака врста трансплантације хематопоетских матичних ћелија захтева употребу лекова који смањују имунитет примаоца, па је важно искључити све могуће изворе инфекције и добро опште стање пацијента пре почетка процедуре.

Квалификација за трансплантацију треба да укључује, између осталог:

  • прецизна процена стадијума тумора
  • обављање детаљних лабораторијских тестова за процену функције јетре и бубрега
  • тестови функције срца и плућа
  • за искључивање ХИВ, ЦМВ, ЕБВ и хепатитиса

Не заборавите да посетите стоматолога, гинеколога и специјалисте ОРЛ ради накнадне посете.

Трансплантација коштане сржи: прикупљање ћелија за трансплантацију

Хематопоетске матичне ћелије се могу прикупити из коштане сржи, периферне крви или крви из пупчане врпце.

Ћелије из коштане сржи донора се сакупљају у условима операционе сале, под општом анестезијом.

Поступак се састоји у поновљеном убоду иглом карличних костију донора (тачно задње, горње илијачне кичме).

Узмите око 15-20 мл / кг телесне тежине примаоца коштане сржи, односно око 1-1,5 литара.

Само ова количина материјала ће садржати праву количину матичних ћелија за реконструкцију коштане сржи примаоца (више од или једнако 2к106 / кг телесне тежине примаоца).

Трансплантација коштане сржи: индикације за трансплантацију

Индикације за трансплантацију хематопоетских матичних ћелија у складу са препорукама Европске групе за трансплантацију крви и сржи

Тумори хематопоетског и лимфног система

  • акутна мијелоична леукемија
  • акутна лимфобластна леукемија
  • мијелодиспластични синдроми
  • хронична мијелоична леукемија
  • спонтана фиброза коштане сржи
  • дифузни велики Б-ћелијски лимфом
  • Буркитов лимфом
  • лимфом ћелија омотача
  • фоликуларни лимфом
  • хронична лимфоцитна леукемија
  • Т ћелијски лимфоми
  • Ходгкинов лимфом
  • мултипли мијелом

солидни тумори:

  • неоплазме заметних ћелија
  • рак бубрега са чистим ћелијама
  • неуробластом
  • рак јајника

Не-канцерогене болести:

  • апластична анемија
  • ноћна пароксизмална хемоглобинурија
  • Фанконијева анемија
  • Блацкфан анд Диамонд анемиа
  • велика таласемија
  • анемија српастих ћелија
  • урођени метаболички поремећаји
  • аутоимуне болести (системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис, мешана болест везивног ткива)
  • мултипла склероза
  • амилоидоза (амилоидоза)

Најчешће индикације за ауто- и алотрансплантацију

Индикације за АУТО-ХСЦТ

  • акутна мијелоична леукемија
  • акутна лимфобластна леукемија
  • мијелодиспластични синдроми

Индикације за АЛЛО-ХСЦТ

  • плазма мијелом
  • нонходгкин лимфни чвор
  • Ходгкинов лимфом

Трансплантација коштане сржи: курс

1. фаза - кондиционирање

Процедура трансплантације коштане сржи почиње увођењем интензивне терапије против рака, која се назива кондиционирање. Циљ му је да уништи не само ћелије рака, већ и лимфоците примаоца коштане сржи, што би могло довести до одбијања трансплантације.

Кондиционирање се састоји у давању примаоцу тако високих доза хемотерапеутских агенаса или комбиноване хемотерапије са радиотерапијом да би се изазвало неповратно уништење коштане сржи. То је мијелоаблативни третман.

Главне компликације ове терапије укључују:

  • смањен имунитет и подложност било којој инфекцији
  • мучнина
  • повраћање
  • запаљење гастроинтестиналне слузокоже
  • појава крвних удара
  • губитак косе

Важно је информисати пацијенте о могућности одлагања сперме у банку сперме и замрзавања јајних ћелија, јер такав интензиван третман може довести до губитка или значајног смањења плодности.

ИИ фаза - имплантација

Матичне ћелије сакупљене од донора се трансплантирају у примаоца у облику централне интравенске инфузије, тј. помоћу пункције у једну од централних вена успостављених у операционој сали.

ИИИ стадијум - рани пост-трансфигурациони период

Типична карактеристика раног посттрансфузијског периода је појава панцитопеније, односно смањење броја свих морфотичких елемената у крви - еритроцита, тромбоцита и леукоцита.

ИВ фаза - регенерација коштане сржи

Трансплантација коштане сржи: компликације

Болест графт против домаћина (ГвХД)

  • акутни ГвХД (аГвХД)

Акутна болест трансплантата против домаћинајавља у року од 100 дана након трансплантације. Настаје услед напада донаторских Т лимфоцита, односно ћелија имуног система, на ткива примаоца.

Акутни ГвХД може нестати или постати хроничан. Вреди напоменути да је ово водећи узрок смртности након трансплантације!

Упркос избору донатора компатибилних са ХЛА, ГвХД и рано одбацивање трансплантата може доћи јер постоје многе друге антигене детерминанте кодиране на другим хромозомима који се не тестирају рутински.

аГВХД је релативно честа реакција, примећена код око 40-70% пацијената, стога је веома важно често пратити стање пацијената који су подвргнути процедури.

Описана су три карактеристична симптома типична за рану ГвХД реакцију:

  • промене на кожи као што су црвенило, пликови, генерализована еритродерма
  • абнормалности функције јетре, које се у почетку посматрале само као лабораторијске абнормалности (повећан ниво алкалне фосфатазе и билирубина)
  • воденаста дијареја

Превенција акутне реакције трансплантата наспрам домаћина углавном се ослања на тачан одабир донора ткива у ХЛА систему.

  • хронично (цГвХД, хронично ГвХД)

Хронична болест трансплантата против домаћина јавља се више од 100 дана након трансплантације хематопоетских матичних ћелија. Јавља се код приближно 33% прималаца алографта од сродних донора, али се не јавља код прималаца аутологних трансплантата.

Донаторске Т ћелије су одговорне за развој овог одговора код примаоца, пошто препознају примаочева ткива као страно и уништавају их.

Хронична ГвХД болест погађа многе органе, симптоми укључују промене коже и слузокоже, болести очију, јетре, плућа, као и патологије у гастроинтестиналном тракту.

Вреди напоменути да је морталитет у току хроничног ГвХД-а много мањи него у току акутног ГвХД-а. Постоји ограничен и генерализован облик хроничне болести трансплантата против домаћина.

  • Класификација трансплантације хроничне болести у односу на примаоца

Ограничени хронични ГвХД
(један или оба критеријума)

Ограничено захваћеност коже
Дисфункција јетре због цГвХД
Генерализовани хронични ГвХД

Генерализовано захваћеност коже
или
Ограничено захваћеност коже и/или дисфункција јетре због цГвХД
и
Хистопатологија јетреуказује на хронични агресивни хепатитис, некрозу или цирозу јетре
или
Захваћеност ока (Сцхирмеров тест <5 мм)<5mm)
или
Захваћеност мањих пљувачних жлезда или слузокоже у биопсија усана
или
Заплена било ког циљног органа

Графт против леукемије (ГвЛ)

Реакција трансплантата против леукемије се примећује код прималаца алографта, тј. када хематопоетске матичне ћелије потичу од сродних или неповезаних донатора.

Настаје услед уношења у тело примаоца ћелија имуног система донатора, Т лимфоцита и НК ћелија, које препознају и уништавају преостале ћелије рака у телу примаоца.

Упала слузокоже

Упала гастроинтестиналне слузокоже је најчешћа компликација уочена код пацијената који су подвргнути трансплантацији коштане сржи, узрокована интензивном хемотерапијом пре операције.

Главни симптоми су вишеструки чиреви у устима, мучнина, болни грчеви у стомаку и дијареја. Због јаког бола при гутању, неопходно је започети парентералну исхрану.

Тешка панцитопенија

Пацијенти који су подвргнути трансплантацији коштане сржи често пријављују смањен број свих периферних крвних зрнаца, односно црвених крвних зрнаца, леукоцита и тромбоцита. Ово може довести до појаве:

  • тешка, по живот опасна анемија која захтева трансфузију еритроцита (концентрованих црвених крвних зрнаца)
  • поремећаји коагулације крви, који се манифестују у зависности од степена тромбоцитопеније: екхимоза, крварење, крварење из носа или ушију
  • тешке бактеријске, гљивичне или вирусне инфекције, које захтевају примену антибиотске терапије, антифунгалних или антивирусних лекова, односно

Инфекције

Због смањеног имунитета, људи након трансплантације матичних ћелија коштане сржи су подложнији бактеријским и вирусним инфекцијама, као и гљивичним инфекцијама. Најчешће откривени патогени код прималаца укључују:

  • бактерије: пнеумокок,Хемопхилус инфлуензае
  • вируси: цитомегаловирус, вируси из групеХерпес
  • гљивице:Цандида ,Аспергиллус ,Пнеумоцистис царинии

Одбијање трансплантиране коштане сржи

Одбацивање трансплантације коштане сржи је озбиљна компликација која се виђа код прималаца трансплантацијеалогена, не јавља се код прималаца аутологне трансплантације (сопствена коштана срж узета пре интензивног лечења).

Ово је ситуација у којој трансплантиране хематопоетске матичне ћелије не почињу да се размножавају и диференцирају, односно не почиње процес хематопоезе.

Прогноза пацијената са трансплантацијом

Релапси болести су пријављени у литератури много чешће код прималаца аутотрансплантата него код прималаца алографта. Ово је вероватно због чињенице да у случају сопствене трансплантације коштане сржи нису уочене реакције графт-версус леукемије, чије је образовање веома повољно.

Категорија:

Кардиологија