- Антикоагуланси (антикоагуланси): индикације
- Антикоагуланси: контраиндикације
- Механизам (каскада) згрушавања крви
- Антикоагуланси (антикоагуланси): типови
Помозите развоју веб локације, дељење чланка са пријатељима!
ПРОВЕРЕНИ САДРЖАЈАутор: лек. Пиотр ПодвисоцкиАнтикоагуланси, или антикоагуланси, су велика група лекова чији је главни задатак да успоре процес згрушавања крви. То је процес који спречава губитак крви са оштећењем ткива и поремећајем крвних судова. Проверите које су индикације и контраиндикације за употребу антикоагуланса и које нежељене ефекте могу да изазову. Сазнајте више о разним антикоагулансима.
Антикоагуланси( антикоагуланси ), чији је задатак да инхибирају згрушавање крви, углавном се користе за спречавање и лечење компликација тромбоемболије које се могу развити у току атријалне фибрилације, као и у лечењу урођених поремећаја коагулације крви.
Антикоагуланси (антикоагуланси): индикације
Међу главним индикацијама за употребу лекова који инхибирају згрушавање крви су:
- профилакса венске тромбоемболије (плућне емболије, дубоке венске тромбозе) и њених компликација код хоспитализованих, дуготрајно имобилизованих пацијената (нпр. старијих, несвесних пацијената у тешком клиничком стању, пацијената који носе гипс), након опсежних хируршких захвата и они који пате од неопластичне болести
- превенција исхемијског можданог удара и тромбозе код пацијената са атријалном фибрилацијом, као и током кардиохирургије, укључујући имплантацију вештачких срчаних залистака
- тромбофилија, урођени поремећај коагулационог система који карактерише повећана тенденција стварања крвних угрушака. Јавља се код особа са, између осталих, наследним повећањем концентрације фактора и коагулационих фактора, хиперхомоцистеинемијом, урођеним недостатком антитромбина и протеина Ц и С (који су природни антикоагуланси у људском организму), као и генетским мутација Леиденског фактора В згрушавања крви
- терапија антифосфолипидног синдрома (познатог и као антикардиолипински синдром). Антифосфолипидни синдром је аутоимуна болест непознате етиологије коју карактерише присуство антифосфолипидних антитела. Болест је чешћа код жена него код мушкараца. У свом токупостоји васкуларна тромбоза и акушерске компликације у виду поновљених побачаја и потешкоћа у одржавању трудноће.
Антикоагуланси: контраиндикације
Лекове који инхибирају згрушавање крви треба узимати под строгим медицинским надзором. Постоје 2 групе контраиндикација, апсолутне и релативне, које лекар мора узети у обзир пре издавања рецепта и почетка терапије.
Апсолутне контраиндикације
- активно клинички значајно крварење
- свеже интракранијално крварење
- спонтано или трауматско субарахноидно крварење
- хеморагична дијатеза, урођена или стечена
- преосетљивост на лекове
Релативне контраиндикације
- гастроинтестиналне болести повезане са високим ризиком од крварења (нарочито пептички чир на дванаестопалачном цреву и желуцу) и симптомима гастроинтестиналног крварења
- симптоматска портална хипертензија
- напредно затајење јетре и затајење бубрега
- лоше контролисана хипертензија (>200 / 110 ммХг) <ли
- тумор мозга
- стање непосредно након операције мозга, кичмене мождине и очију
- дисекција аорте
- до 24 сата након операције, биопсије органа или артеријске пункције
- дијагностичка или терапеутска лумбална пункција (у року од 24 сата)
- дијабетичка ретинопатија
- акутни перикардитис
- Хепарин зависна имунолошка тромбоцитопенија (ХИТ)
- трудноћа (орални инхибитори витамина К су тератогени!)
Механизам (каскада) згрушавања крви
Процес згрушавања крви настаје као резултат активације тромбоцита (под утицајем стимулације различитих рецептора на њиховој површини), фактора плазме и васкуларних фактора.
Постоје два основна механизма који покрећу процес коагулације крви: екстраваскуларни и интраваскуларни.
Уз учешће многих фактора коагулације, који учествују у низу каскадних протелитичких реакција и трансформишу се из неактивног облика у активну протеазу (нпр. неактивни фактор ВИИИ у активни фактор ВИИИа), протромбин се коначно претвара у тромбин (под утицајем активног фактора Кса).
Добијени тромбин је ензим који игра кључну улогу у згрушавању крви. Он узрокује да не само растворљиви фибриноген производи нерастворљиви фибрин (тј. фибрин) и формира угрушак, већ такође активира многе факторе згрушавања. Деловање тромбина инхибира ендогенеантикоагулант који је антитромбин.
Антикоагуланси (антикоагуланси): типови
Постоји много начина да се класификују лекови против згрушавања. Најчешће се деле према начину примене (орални, интравенски и субкутани препарати), механизму деловања и сврси у коју се користе.
Постоје 4 главне групе лекова који инхибирају згрушавање крви: антагонисти витамина К, лекови који индиректно инхибирају активност тромбина, лекови који директно инхибирају активност тромбина и лекови који директно инхибирају активност фактора коагулације Кса.
1. Антагонисти витамина К
Међу лековима који припадају групи антагониста витамина К издвајају се аценокумарол и варфарин. Вреди напоменути да је варфарин један од најчешће коришћених антикоагуланата од стране пацијената широм света.
- антагонисти витамина К - механизам деловања
Витамин К је неопходан за синтезу фактора згрушавања крви у јетри. Када се користе антагонисти витамина К, резултујући фактори коагулације крви (фактор ИИ, ВИИ, ИКС, Кс и протеини Ц и С) немају пуну вредност и не активирају процес згрушавања.
- антагонисти витамина К - начин примене
И аценокумарол и варфарин су лекови који се дају орално.
- антагонисти витамина К - главне разлике између аценокумарола и варфарина
Основне разлике између аценокумарола и варфарина укључују време након којег лекови достижу максималну концентрацију у крви (аценокумарол 2-3х, варфарин 1,5х) и њихов биолошки полуживот (аценокумарол 8-10х, варфарин 36- 42х)
- антагонисти витамина К - индикације за примену
Антагонисти витамина К су основни лекови који се профилактички користе код пацијената са повећаном предиспозицијом за настанак тромбоемболије, који болују од атријалне фибрилације (профилакса артеријске емболије), са уграђеним вештачким срчаним залисцима, као и за секундарну превенцију инфаркта миокарда.
Међутим, у лечењу тромбоемболијских стања, пацијентима се у почетку даје хепарин због брзог почетка деловања, а антагонисти витамина К се користе тек након неколико дана као наставак лечења.
- антагонисти витамина К - праћење параметара згрушавања крви
Честе лабораторијске претраге крви и праћење параметара коагулације (тачно протромбинско време (ПТ) изражено као ИНР, међународни нормализовани однос, веома су важни.(ИНР, међународни нормализовани однос).
Одабир праве дозе лека није једноставан задатак и захтева индивидуални приступ сваком пацијенту.
У зависности од здравља и клиничке ситуације пацијента, препоручена вредност ИНР-а у превенцији и лечењу тромботичних болести је 2-3.
Одржавање веће вредности ИНР (у распону од 2,5-3,5) препоручује се код пацијената са факторима ризика за тромбозу (нпр. са имплантираним вештачким срчаним залисцима).
Такође треба напоменути да је дејство варфарина модификовано бројним лековима и намирницама. Затим је потребно променити дозу лека, често праћење лабораторијских параметара и пажљиво праћење времена згрушавања крви.
Супстанце које не мењају дејство варфарина укључују парацетамол, етанол, бензодиазепине, опиоиде и већину антибиотика.
| ФАКТОРИ КОЈИ УТИЧУ НА ПРОТРОМБИНСКО ВРЕМЕ (тј. појачавају антикоагулантни ефекат варфарина, чиме се продужава време згрушавања крви и повећава ризик од крварења) | ФАКТОРИ КОЈИ УТИЧУ НА СКРАЋЕЊЕ ПРОТРОМБИНСКОГ ВРЕМЕНА (тј. смањују антикоагулантни ефекат варфарина, чиме се скраћује време згрушавања крви) |
| Амиодарон | барбитурати |
| Дилтиазем | карбамазепина |
| Клофибрат | холестирамин |
| Метронидазол | Рифампицин |
| Ципрофлоксацин | Рибавирин |
| еритромицин | Месалазин |
| Флуконазол | Диуретици (нпр. хлорталидон, спиронолактон) |
| дисулфирам | Витамин К |
| Фенитоин | Орални контрацептиви |
| Омепразол | |
| Анаболички стероиди |
- антагонисти витамина К - нежељени ефекти
Компликације уочене код пацијената који користе антагонисте витамина К укључују крварење, алергијске реакције, гастроинтестиналне тегобе, некрозу коже, исхемијску некрозу срца, синдром љубичастих стопала, губитак косе и пријапизам (тј. продужени, болан пенис у ерекцији).
Вреди запамтити да труднице ни под којим условима не смеју да узимају и варфарин и аценокумарол, јер показују тератогене ефекте. То су лекови који пролазе кроз плаценту и могу изазвати крварење у фетусу, као и озбиљне урођене мане повезане са структуром костију бебе!
- антагониставитамин К - предозирање
У случају употребе превише лека без крварења, обично је довољно смањити дозу лека или привремено престати са узимањем.
Међутим, у случају крварења, не само да треба прекинути употребу препарата, већ и понекад оралну или интравенску примену препарата витамина К, свеже замрзнуте плазме (богата факторима коагулације крви), протромбинског комплекса концентрати или рекомбинантни фактор коагулације ВИИа
2.Лекови који индиректно инхибирају активност тромбина
Антикоагуланси који инхибирају активност тромбина укључују нефракционисани хепарин, хепарине ниске молекулске тежине и фондапаринукс.
А) Нефракционисани хепарин
- Нефракционисани хепарин - механизам деловања
Хепарин је лек који делује тако што повећава дејство антитромбина (то је природни инхибитор коагулације који инактивира тромбин и фактор коагулације Кса). Заједно формирају хепарин-антитромбин комплекс, који не само да неутралише прокоагулантни ефекат тромбина, већ и друге факторе коагулације (фактор ИКСа, Кса, КСИа и КСИИа).
- нефракционисани хепарин - пут примене
Хепарин се примењује субкутано, интравенозно или локално (у облику масти, гела и креме). Због ризика од хематома, не сме се примењивати интрамускуларно.
- нефракционисани хепарин - праћење параметара коагулације крви
Антикоагулантни ефекат хепарина се процењује на основу резултата лабораторијских тестова крви, односно активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ).
Лекар бира дозу лека појединачно за сваког пацијента иу зависности од његовог клиничког стања. АПТТ референтне вредности код пацијената који узимају хепарин треба да буду у опсегу 1,5-2,5.
- нефракционисани хепарин - индикације
Због свог снажног антикоагулансног дејства, нефракционисани хепарин се користи за спречавање стварања крвних угрушака у артеријама и венама током замене трансфузије крви или плазмаферезе, у терапији дијализом вештачког бубрега, код пацијената који су подвргнути перкутаним коронарним интервенцијама (ПЦИ). перкутане коронарне интервенције), као и у акутној фази инфаркта миокарда.
Хепарин у облику масти и крема се користи за локалну примену у случају тромбофлебитисаповршински, у лечењу проширених вена доњих екстремитета и повреда меких ткива.
- нефракционисани хепарин - нежељени ефекти
Компликације примећене код пацијената који користе нефракционисани хепарин укључују крварење, алергијске реакције, губитак косе (па чак и реверзибилну алопецију), некрозу коже и остеопорозу. Један од нежељених ефеката нефракционисаног хепарина је тромбоцитопенија изазвана хепарином (ХИТ), постоје две врсте болести:
- ХИТ типа 1 дијагностикује се код приближно 15% пацијената који узимају хепарин. Развија се у прва 2-4 дана употребе и најчешће је повезан са благим смањењем количине тромбоцита у крви (мање од 25%). У том случају није неопходно прекинути терапију антикоагулансима хепарином и број тромбоцита се спонтано враћа на нормалу. Нема клиничких последица.
- ХИТ тип 2 дијагностикује се код приближно 3% пацијената који узимају хепарин и обично се развија након 4-10 дана употребе. Болест је узрокована антителима против фактора који се ослобађа из тромбоцита. Агрегати тромбоцита који се формирају брзо се уклањају из крви, што доводи до пролазне тромбоцитопеније. ХИТ тип 2 је, с друге стране, повезан са повећаним ризиком од венске или артеријске тромбозе због повећане формације тромбина. Ове последице се развијају код чак 30-75% пацијената са ХИТ!
Из тог разлога, сви пацијенти који узимају хепарин треба да имају честе контроле броја тромбоцита (или тромбоцита). У случају ХИТ-а, давање нефракционисаног хепарина треба одмах прекинути и започети са антикоагулансима, чији је механизам деловања да директно неутралишу тромбин.
- нефракционисани хепарин - контраиндикације
Нефракционисани хепарин не треба користити код пацијената са познатом постхепаринском тромбоцитопенијом (ХИТ), преосетљивошћу на лекове, активним крварењем, поремећајима коагулације крви (хемофилија, тешка тромбоцитопенија, пурпура), тешком хипертензијом, интракранијалним хематомомом, интракранијалним хематомом, активна туберкулоза, гастроинтестинална обољења са ризиком од крварења (нарочито пептички чир на желуцу и дванаестопалачном цреву).
Нефракционисани хепарин не треба давати особама са бубрежном или јетреном инсуфицијенцијом, као ни трудницама, осим ако је то јасно назначено и здравствено стање пацијента то дозвољава.
Људи који узимају хепарин и недавно су имали операцију треба да буду опрезни и често проверавају време згрушавањаоперација (посебно централног нервног система) или вид, биопсија органа, као и лумбална пункција.
- нефракционисани хепарин - предозирање
У случају узимања превелике количине лека и појаве крварења, примену препарата треба прекинути и пацијенту дати специфичан нефракционисани антагонист хепарина, тј. протамин сулфат. Комбинује се са хепарином да формира комплекс који је лишен антикоагулантне активности.
Б) Хепарини ниске молекуларне тежине
Хепарини ниске молекуларне тежине су међу лековима који инхибирају згрушавање крви, а делују неутралишући фактор Кса. Међу њима су еноксапарин, надропарин и далтепарин.
- Хепарини ниске молекуларне тежине - механизам деловања
Хепарини ниске молекуларне тежине показују сличан механизам деловања као нефракционисани хепарин, тј. везују се за молекул антитромбина, али много јаче инхибирају фактор Кса и мање инактивирају тромбин. Штавише, хепарини ниске молекулске тежине имају дуже трајање деловања од хепарина ниске молекулске тежине.
- Хепарини ниске молекуларне тежине - пут примене
Хепарини ниске молекуларне тежине се дају субкутано.
- Хепарини ниске молекуларне тежине - праћење параметара коагулације крви
У случају употребе хепарина ниске молекуларне тежине код пацијената са нормалном функцијом бубрега, контрола параметара коагулације крви као ни прилагођавање дозе нису неопходни (осим за пацијенте са бубрежном инсуфицијенцијом, гојазне особе са БМИ преко 35 кг / м² и труднице).
- Хепарини ниске молекуларне тежине - нежељени ефекти
Компликације уочене код пацијената који користе хепарин ниске молекуларне тежине укључују крварење, тромбоцитопенију и остеопорозу.
- Хепарини ниске молекуларне тежине - контраиндикације
Хепарине ниске молекуларне тежине треба користити са опрезом код пацијената са дијагностикованом бубрежном инсуфицијенцијом и код гојазних особа чија је телесна тежина већа од 150 кг, јер се доза лека одређује по килограму телесне тежине пацијента..
- Хепарини ниске молекуларне тежине - предозирање
Вреди напоменути да, за разлику од нефракционисаног хепарина, хепарини ниске молекулске тежине нису ефикасно и потпуно инактивирани протамином.
Ц) Фондапаринукс
- Фондапаринукс - механизам деловања
Фондапаринукс је лек који има сличан механизам деловања као хепарин ниске молекуларне тежине.Он се снажно и специфично везује за антитромбин, што резултира ефикасном инактивацијом фактора Кса.
- Фондапаринукс - пут администрације
Фондапаринукс се даје субкутано једном дневно.
- Фондапаринукс - индикације
Фондапаринукс се углавном користи у превенцији венске тромбозе код људи који су подвргнути ортопедским операцијама (нпр. артропластика кука или колена), превенцији и лечењу венске тромбоемболије, као и у току инфаркта миокарда.
- Фондапаринукс - предозирање
Нажалост, тренутно није доступно средство за неутрализацију фондапаринукса, протамин сулфат не инхибира његова антикоагулантна својства.
3. Инхибитори оралног директног фактора Кса
А) Ривароксабан
Ривароксабан је релативно нов лек на фармацеутском тржишту.
- Ривароксабан - механизам деловања
Механизам деловања ривароксабана заснива се на директној неутрализацији фактора коагулације Кса, молекул лека се везује за активно место фактора Кса и тако га инактивира.
Инхибицијом активности фактора Кса спречавају стварање тромбина, а самим тим и стварање крвног угрушка (треба нагласити да не инхибирају већ произведени и активни тромбин). Такође је вредно напоменути да га карактерише брз почетак и крај деловања.
- Ривароксабан - пут администрације
Вреди напоменути да је ово први орално примењен инхибитор фактора Кса, што његову употребу чини веома погодним за пацијента, али је нажалост повезано са високом ценом лека.
- Ривароксабан - праћење параметара коагулације крви
Када се ривароксабан користи у препорученим дозама код пацијената са нормалном бубрежном функцијом, праћење параметара коагулације крви, као ни прилагођавање дозе није потребно. Код људи са дијагнозом бубрежне инсуфицијенције, потребно је прилагођавање дозе.
- Ривароксабан - индикације
Ривароксабан се користи код пацијената за превенцију венске тромбоемболије и њених компликација опасних по живот (нарочито код људи који су подвргнути већим ортопедским операцијама - замена кука или колена), као и код особа са дијагнозом атријалне фибрилације. У овој ситуацији, смањује ризик од можданог удара, плућне емболије и дубоке венске тромбозе.
- Ривароксабан - нежељени ефекти
Међу нежељеним ефектима ривароксабана истичу се умор и осећајнедостатак даха, бледа кожа, мучнина и повећане трансаминазе јетре. Вреди напоменути да крварење није уобичајена компликација уочена код пацијената који узимају ривароксабан, али ризик од његовог настанка значајно се повећава уз истовремену употребу других лекова, на пример, нестероидних антиинфламаторних лекова.
- Ривароксабан - предозирање
Нажалост, тренутно не постоји средство које би се супротставило ефектима ривароксабана и других инхибитора оралног фактора Кса.
Б) Апиксабан
Лек сличан ривароксабану.
4. Лекови који директно инхибирају активност тромбина
Директни инхибитори тромбина укључују хирудин, рекомбинантне хирудине (лепирудин и дисрудин) и синтетичке аналоге (бивалирудин и аргатробан).
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - механизам деловања
Дејство директних инхибитора тромбина заснива се на везивању за активно место тромбина, тако да они формирају комплекс (не делују кроз антитромбин као фракционисани хепарин или хепарини мале молекулске тежине). Везани тромбин губи своја антикоагулантна својства јер се не може везати за фибриноген.
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - пут примене
Пут примене директних инхибитора тромбина се разликује у зависности од активног састојка у леку. Лепирудин и бивалирудин се користе само парентерално, док се дабигатран користи орално.
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - праћење параметара коагулације крви
Антикоагулантни ефекат хирудина и његових аналога процењује се на основу резултата лабораторијских тестова крви, односно активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ). Лекар бира дозу лека појединачно за сваког пацијента иу зависности од његовог клиничког стања. Вреди напоменути да дабигатран не захтева праћење параметара коагулације крви, па је његова употреба погодна и удобна за пацијенте.
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - индикације
Директни инхибитори тромбина, посебно аргатробан, се користе у лечењу хепаринске тромбоцитопеније (ХИТ). У интервентној кардиологији су антикоагулантна терапија током перкутаних коронарних интервенција (ПЦИ). Поред тога, дабигатран је препоручени лек који смањује ризик од ВТЕ и његове болести опасне по живот.компликације. Такође би требало да га користе пацијенти са атријалном фибрилацијом за спречавање исхемијског можданог удара и системске емболије.
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - нежељени ефекти
Компликације које се примећују код пацијената који користе директне инхибиторе тромбина укључују, пре свега, крварење (посебно из гастроинтестиналног тракта), као и по живот опасне анафилактичке реакције (углавном после лепирудина). Лекове из ове групе не смеју да узимају труднице и дојиље.
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - контраиндикације
Лепирудин треба користити са опрезом код пацијената са дијагнозом бубрежне инсуфицијенције, као и код људи који су га раније узимали. Показало се да приближно половина пацијената који примају интравенски лепирудин развија антитела против лепирудин-тромбин комплекса, што може појачати антикоагулантни ефекат.
Вреди напоменути да болести бубрега не захтевају промену дозе аргатробана, али га не треба користити код људи са инсуфицијенцијом јетре.
Дабигатран је лек који се излучује путем бубрега, стога код пацијената са оштећеном функцијом бубрега лекар треба да запамти да буде опрезан и промени дозу на основу лабораторијских резултата крви (лекар узима у обзир вредности креатинина клиренс и ГФР). Дабигатран је контраиндикован код бубрежне или јетрене инсуфицијенције.
- Лекови који директно инхибирају активност тромбина - предозирање
Нажалост, тренутно не постоји ефикасан агенс који би неутралисао ефекте директних инхибитора тромбина.