Пренатална хирургија је релативно нова област медицине. Његова сврха је да изврши операцију на фетусу унутар трудне материце. Такви третмани му спасавају живот или му дају шансу да избегне тешку инвалидност након рођења. Постоји само неколико врста медицинских стања и урођених мана који се могу лечити техникама пренаталне хирургије. Избор ове методе лечења захтева равнотежу потенцијалне користи за фетус и ризика од компликација сваки пут. Како се изводи интраутерина операција? У којим случајевима су назначени? Које су компликације?
Пренатална хирургијаилифетална хирургијаје релативно млада грана медицине. Прве пренаталне хируршке процедуре урађене су на животињским фетусима. Они су омогућили почетни развој хируршких техника, које су потом коришћене у лечењу људских фетуса.
Прву успешнуинтраутерину операцијуизвео је др Мајкл Харисон 1981. године у Калифорнији. Поступак се састојао у имплантацији специјалног катетера (тзв. везико-амнионски шант) који је омогућавао одлив урина код фетуса са урођеном хидронефрозом.
Од тада је дошло до интензивног развоја и побољшања хируршких техника, омогућавајући добијање све бољих резултата уз смањење ризика од компликација.
Листа болести код којих је употреба пренаталне хирургије повезана са побољшаном прогнозом у односу на почетак лечења тек након рођења детета такође се постепено проширује.
Развој феталне хирургије иде руку под руку са сталним унапређењем метода пренаталне дијагностике. Доступност бољих и квалитетнијих техника снимања фетуса омогућава рану и прецизну дијагнозу феталних болести.
Развој пренаталне дијагностике омогућава постепено увођење критеријума за разликовање оних случајева у којима је интраутерина интервенција корисна.
Пренатална хирургија: индикације за лечење
Тренутно се већина феталних болести дијагностикује током пренаталних прегледа. Међутим, треба да будете свесни да само неке од њих могу и треба да се лече техникама пренаталне хирургије.
Интервенцијаинтраутерини третман се предузима само када даје шансу да се добију бољи резултати од примене постнаталне терапије.
Које болести стога подлежу критеријумима за укључивање у ову врсту терапије?
- Маłоводзие
Премало амнионске течности је показатељ једне од једноставнијих пренаталних хируршких процедура, тзв. амнио инфузија. Састоји се од пробијања амнионске шупљине специјалном иглом и уношења одговарајуће количине заменске амнионске течности.
Ово је релативно лак начин за спречавање озбиљних ефеката олигохидрамниона, као нпр. хипоплазија плућа (неразвијеност).
Ова процедура је само нека врста симптоматског лечења, али вам омогућава да продужите трудноћу и повећате шансе за правилан развој фетуса.
- Дефекти неуронске цеви
Један од најчешћих недостатака у пренаталној хирургији је менингеална хернија, последица спина бифиде. У овом стању, кичма се не затвара, остављајући кичмену мождину изложену и изложену амнионској течности.
Последице квара су веома озбиљне - оне укључују, између осталог хидроцефалус, парализа, поремећаји нервног система.
Затварање расцепа се врши и на отвореној материци и коришћењем ендоскопских техника (видети одељак 3). Прогноза након операције зависи од локације киле и степена оштећења кичмене мождине. Требало би да будете свесни да иако таква операција смањује последице развоја дефекта, она не гарантује потпуни опоравак.
- срчане мане
Огромна већина урођених срчаних мана захтева операцију тек након што се беба роди. Изузеци за пренаталну хирургију укључују, али нису ограничени на, дефекте вентила као што је озбиљно сужење плућне или аортне валвуле. Операција се састоји у њиховом ширењу помоћу стентова - ситних цевчица које омогућавају проток крви.
- Дефекти уринарног система
Опструктивна болест уринарног тракта је поремећај код којег је одлив урина блокиран. Резултат је задржавање урина у бубрезима (хидронефроза) и олигохидрамнион (јер се плодна вода формира из феталног урина). Хируршка процедура која укључује имплантацију везико-амнионског катетера омогућава одвод урина и спречава оштећење бубрега.
- Конгенитална цистична аденоматоза плућа
Овај дефект са компликованим називом састоји се у формирању великих циста у плућима, компресује нормалан паренхим плућа и инхибира њихов физиолошки развој. Интраутерини третман подразумева имплантацију катетера (слично претходномподтачка), омогућавајући одлив садржаја цисте у амнионску шупљину. Плућа тада добијају додатни простор, шире се и могу наставити да се развијају.
- дијафрагматична хернија
Развој дијафрагмалне киле узрокује померање трбушних органа кроз отвор дијафрагме до грудног коша. Постоји притисак на срце, медијастиналне структуре и заузет је простор где треба да се развијају плућа.
Пренатални третман овог дефекта подразумева стављање надуваног балона у трахеју, који блокира одлив течности у плућима. Заустављањем, плућа повећавају запремину, имају прилику да „одгурну“ трбушне органе и имају веће шансе за правилан развој.
- Тумори
Операције пренаталног уклањања тумора се изводе када угрожавају правилан ток трудноће или живот фетуса. Ово је релативно ретка ситуација.
Најчешће оперисани тумори укључују сакралне тератоме. Њихова карактеристична карактеристика је богата васкуларизација. Велика количина крви која се пумпа у туморске судове додатно оптерећује срце фетуса и може, у екстремним случајевима, довести до затајења циркулације. Такви случајеви захтевају хируршко уклањање тумора.
- Синдром амнионске траке
Синдром амнионске траке представља ризик од озбиљне деформације, па чак и ампутације целих удова или њихових дисталних фрагмената. Овде се делови амнионске мембране омотавају око делова фетуса. Технике пренаталне хирургије омогућавају да се траке пресеку и уклоне, а истовремено омогућавају да се фетус правилно развије.
- Интраутерине трансфузије крви
Давање крви у феталну пупчану вену био је један од првих пренаталних третмана. Главна индикација за интраутерину трансфузију била је хемолитичка болест новорођенчета, узрокована серолошким конфликтом.
Тренутно доступна дијагностика и превенција серолошких сукоба резултирали су смањењем учесталости интраутериних трансфузија крви. Међутим, они и даље остају ефикасан третман за неонаталну анемију.
- Стеалтх тим
Када се наводе индикације за пренаталну хирургију, треба поменути и патологију близаначких трудноћа, названу синдром трансфузије близанаца (ТТТС).
Ово стање се развија у једноћелијским трудноћама и састоји се од поремећаја у плацентној циркулацији. Они резултирају прекомерним цурењем крви до једног од фетуса.
Фетус "прималац" прима велику количинуволумен крви, што вас доводи у опасност од развоја полихидрамнија и срчане инсуфицијенције. Фетус који "донира" крв има премало.
Употреба ласерске коагулације (затварања) васкуларних веза даје шансу за излечење у око 60% случајева оба фетуса, а у преко 80% најмање једног од њих.
Пренатална хирургија - ток и технике захвата
Постоји неколико техника у области пренаталне хирургије. Сваки од њих карактерише другачији спектар примене и различит ризик од постоперативних компликација.
Тренутно постоји тренд напуштања екстензивних хируршких процедура и све већег нагласка на техникама фетоскопске и минимално инвазивне хирургије. Основне процедуре феталне хирургије укључују:
- Отворена операција материце
Прве пренаталне хируршке процедуре су урађене након лапаро- и хистеротомије (пресецања трбушног зида и материце) труднице.
Након приступа фетусу, урађена је процедура, затим је недостајућа амнионска течност допуњена, материца је зашивена и трбушни зид је затворен. Била је то опсежна операција са ризиком од неколико значајних компликација. Тренутно се ова врста захвата ради све ређе - постепено је замењују мање инвазивне технике.
Основни проблеми повезани са овом врстом операције укључују значајно повећање ризика од превременог порођаја и потребу да се изврши царски рез (како током постпорођаја, тако и током свих наредних порођаја). Операције које захтевају хистеротомију најчешће се раде између 20. и 30. недеље трудноће.
- Фетоскопска хирургија
С обзиром на обим и ризик од компликација отворених захвата материце, тражене су нове, мање инвазивне хируршке технике.
Технолошки развој омогућио је развој метода фетоскопске хирургије, односно ендоскопске хирургије фетуса. Омогућавају извођење захвата уз употребу посебних шпекула убачених у стомак мајке.
Фетус се визуелизује комбинацијом слика са камера постављених на крају спекуле и додатних погледа са ултразвучне машине.
Фетоскопска хирургија је повезана са мањим ризиком од превременог порођаја и периоперативне инфекције.
Такође омогућава трудници да се брже опорави.
Ова техника захтева присуство одговарајуће квалификованог особља.
Такође треба да будете свесни да се сви дефекти не могу исправити ендоскопски. Једна од најчешћих употреба данасфетоскопске операције су поремећаји циркулације крви у постељици (нпр. синдром крађе - види тачку 2).
- Технике игле
Најмање инвазивне процедуре су интервенције које се изводе иглом, под сталном контролом сликовних тестова (обично ултразвуком). Ова техника се користи, између осталог. за сакупљање или давање амнионске течности (амниоцентеза / амниоцентеза) и за интраутерине трансфузије крви.
Пренатална хирургија - и шта даље?
Пренатална хирургија је једина интервенција која омогућава потпуни опоравак фетуса само у неколико случајева. Интраутерина хирургија је много чешће прва од многих фаза лечења.
Главни циљ пренаталних процедура је да се омогући прекид трудноће и припреми фетус за даље фазе терапије.
Добар пример су дефекти уринарног система, код којих је пренатална имплантација везико-амнионског катетера привремено решење које омогућава правилан развој бубрега и спречава неповратне компликације.
Коначна корекција анатомског дефекта, који је узрок поремећаја одлива мокраће, врши се након рођења.
Пренатална хирургија - предности у односу на ризици
Индикације за пренаталну хирургију наведене у тачки 2 сугеришу широк спектар њене примене код различитих врста урођених болести. Међутим, треба да будете свесни да је само део горе наведених случајева дефекти се могу оперисати интраутерино.
Одлуку да се квалификује за такву процедуру доноси тим специјалиста (гинеколог-акушер, неонатолог, генетичар, анестезиолог) у блиској консултацији са мајком детета.
Приоритет је увек безбедност и здравствена заштита труднице. Неопходна је детаљна анализа ризика од могућих компликација како у текућој тако иу будућој трудноћи.
Посебан проблем представља и примена техника пренаталне хирургије код малолетних малформација, где одређивање границе прихватљивог ризика може бити веома тешка одлука.
Будућност пренаталне хирургије
Прогресивни развој пренаталне хирургије ствара питања о будућности и правцу њеног развоја. Да ли ће се операције фетуса радити у некој пољској болници? Које су шансе да ће се све више стања и урођених мана квалификовати за такве процедуре?
Напредак у погледу опреме и технологије се одвија веома брзо. Да би се овај потенцијал могао у потпуности искористити, потребно је, међутим, адекватне финансијске издатке и стално усавршавање медицинског особља. Такође постоји потреба за висококвалитетним клиничким истраживањима која одређујустандарди за примену пренаталне хирургије у одређеним групама болести.
Упркос технолошком напретку, доношење одлука о хируршком пренаталном лечењу захтева велики опрез и разборитост. Још увек тражимо начине да избегнемо најчешћу компликацију ових процедура, а то је превремени порођај.
Док се не развију потпуно ефикасне методе његове превенције, употреба пренаталне хирургије ће остати (са неколико изузетака) ограничена на лечење смртоносних мана.
Највећи изгледи за развој се виде у минимално инвазивним техникама које смањују ризик од компликација код мајке и фетуса.
О аутору
Крзисзтоф БиалазитеСтудент медицине на Цоллегиум Медицум у Кракову, полако улази у свет сталних изазова рада лекара. Посебно је заинтересована за гинекологију и акушерство, педијатрију и медицину начина живота. Заљубљеник у стране језике, путовања и планинарење.
Прочитајте више чланака овог аутора